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#2015论坛#总结与建议:分级诊疗的实施路径与潜在困难

发布时间:2015.05.05   来源:香港艾力彼医院管理研究中心

 

论坛现场

 

香港艾力彼医院管理研究中心主办的“2015中国医院竞争力论坛”于3月28-29日在广州中国大酒店成功举行,其间有5个分论坛,1个主论坛和1个辩论会分别就主题为:“分级诊疗与专科建设”进行多维度、多论坛同步的嘉宾演讲、专家面对面和辩论赛等多种形式的思想碰撞和互动交流。由60多位来自于各层级医院院长、医卫领导和医管专家构成的论坛嘉宾,主要就“分级诊疗与专科建设”、“县级医院专科建设”、“分级诊疗与区域医疗中心”“分级诊疗对病人真的那么好吗?”“智慧医疗,医院准备好了吗?“等话题展开研讨,参会代表1000人主要来自于5个层级医院的院长和医院管理者(县级医院、地级城市医院、省会市属医院、中医医院、非公立医院),他们在两天的时间里对分级诊疗的潜在困难和实践路径进行了广泛而深入的探讨,现将与会专家观点摘要概述如下:

一 分级诊疗的潜在困难

医生的资质问题制约。中国的医学教育制度则有3年制中专(医士),4年制大专(医高专),5年制本科,7年制硕士和8年制博士。据统计,全国现在有280万名医生,但医师、助理医师中,45%是大学本科毕业,而55%是非本科毕业,资质不一样,基层医生难以让病人信赖。

基本医疗保险政策的制约。基层医疗机构使用基本药物,药品目录缺少许多慢病控制的常用药品,专家下社区、病人转社区但药品跟不下去;基层医疗机构部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销问题未解决,化验、检验直通车难以落实;社保对社区和二级医疗机构实行总额控制阻碍向下转诊。

大医院“双虹吸”,造成医生和病人资源聚焦在中心城市的大医院。

行政隶属和经费来源不同,使医疗联盟组织松散,仅靠利益联结,难以形成职责明晰、分工明确的一体化服务体系。

医疗联盟内缺乏信息系统互联互通的共享平台。造成:双向转诊的一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接;难以控制联盟内部的重复检查和重复开药;联盟内远程会诊难以实现。

县级医院存在人才短板现象。医院吸引不到人才,留下来的不一定能看得好病。

基层(乡镇、社区)的情况存在两种不同的情况:在经济发达的地区,以医疗为主。如深圳宝安区松岗镇卫生院,收入过亿;而内地和欠发达地区,以医疗为辅。如云南罗平县的乡镇卫生院以六位一体为主,在收支两条线的财政情况下,员工的待遇和服务质量不挂钩,对分级诊疗没有积级性。如加大医疗任务,意味着它所承担的事情更多了,缺乏足够动力。

二 分级诊疗的实施路径建议

短期建议

1、借助相对紧密型的医联体(IT紧密型联合体),亦即这些医联体之间能够借助公共平台来推进分级诊疗。

2、分级诊疗要避免两级分级诊疗(县医院---省部级),由于高速公路和IT技术的发展,这种两级分级有成为主要趋势的倾向。这会仍然会导致省部级医院的医疗拥堵,对医疗资源的匹配是不利的,建议通过三级分级诊疗(县医院---区域医疗中心/地级医院---省部级),由IT紧密型的医联体来完成。通过四个纽带来实施:经济纽带是动力,技术纽带是核心,IT纽带是工具,行政纽带是方向。

3、大医院门诊限量:避免大医院虹吸的办法,就是普通门诊限量到最终取消大医院的普通门诊。如一天限制5000人门诊量,同时需要留出部分转诊名额,省部级大型医院要弱化普通门诊,强化急诊和专科门诊服务。

4、参考香港经验,建议省部级医院只设急诊和专科门诊,取消普通门诊;区域医疗中心/地级医院和县级医院则有急诊、专科门诊和普通门诊。

5、推动医疗联盟一体化。在行政隶属和经费来源难以统一的情况下,可通过卫生主管部门推行双向转诊指南、社保部门推行一体化的医保政策来强化医疗联盟的一体化。

6、完善基本医疗保险政策。做法:在医疗联盟内试点,根据专科对接的需求适度放宽若干医保药物目录;合理调整基层社区的检验、检查医保报销项目,满足慢病定期复查的需要,方便患者;对三级、二级医院和社区服务中心实行由严到宽的医保总额控制政策,引导患者到基层社区;探索对医疗联盟内各医疗机构实行统筹考虑的一体化医保付费政策,如医保总额可在联盟内整体考核。

7、共建联盟内各医疗机构间的HIS、PACS等信息共享平台

8、对实行收支两条线的区属社区卫生服务中心,加强绩效考核,将医疗服务量、双向转诊量等纳入考核指标,调动员工积极性。

中期建议

实现医生自由执业,让医生成为自由人,通过不同收费标准,让成熟的值得信任的医生下沉到基层在社区办私人诊所。增加社区医院的医疗设备。

长期建议

1、医生培养:规范化培训制度建设。建立一支值得病人信赖的全科医生队伍,人才梯队建设是关键。城市全科医生统一为5+3,乡镇全科医生统一为3+2。

2、患者教育:以政府推动的公民健康教育和就医指南,让患者自觉就医下沉。

三 分级诊疗的参考:香港的成功实践

与会专家提供了香港的分级诊疗实践作为参考和借鉴。香港医管局是一个紧密型的医联体,香港的双向转诊的互联互通是这样进行的:病人转下去以后,上级医院的医生需定期与下级医院的医生电话沟通,实现上下转诊的病人得到医生的有效服务和跟进。

香港分级诊疗的考核指标

1、病人上转数量。上转绝对值,转了几个病人;

2、病人上转率。所转的病人占总的服务量的比例是多少

3、上转病人疾病分类。转上去的是哪些病

通过这些考核指标,考核下级医院医生的诊疗和服务能力。

香港为何能成功实施分级诊疗?

1、几乎免费医疗。香港大小医院收费是一样,只向病人收取5-10%左右。香港人住院,每天一百块钱,包吃包住包手术,一切全包。

2、医生资质一样。香港大小医院的医生的资质都是一样的,全部是5+3,5年医学院本科毕业后3年培训,没有例外。所有医生的资质是一致的。

香港医院分类:

大医院:有病房,有急诊,有专科门诊,无普通门诊。

专科医院:有病房,无急诊,有专科门诊,无普通门诊。

小医院:有病房,无急诊,无专科门诊,有普通门诊。

总结

2013年日本政府为强化分级诊疗,意图收取越级诊疗费,但遭到大量民众的反对,最终胎死腹中。说明分级诊疗不能急于求成,更不能以行政手段干预病人的就医选择。其次,在考虑分级诊疗的实施途径和潜在困难时,首先必须回答这个问题:分级诊疗是为谁而分级?为病人的利益、为医院的运营、还是为政府的政绩?不考虑病人和医院利益的分级诊疗是没有办法推行下去的。说到底,医疗改革=民生改革=社会改革。

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