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多元化办医的困境与出路

发布时间:2015.02.28   来源:医院观察

一、多元化办医的困境

1. 公立医疗机构的垄断现状
目前我国医疗体制已呈现出多元化的特征,公立医院和私立医院并存的医院组织模式已经存在。在医改过程中,如何确定政府的全行业监管职能,选择正确的医院所有制顶层设计极为重要,政府没有能力也不必要承担所有医院的投资。新的形势下,合理分配医院所有制比例才能更有效地促进医疗市场的健康发展。完善的医疗所有制结构应该由公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院三个部分组成。
截至2011年底,我国私立医院机构已占全国医院总数的37.2%,但是私立医院床位占有率仅占10%左右。显然,现阶段公立医院是我国医疗服务量的最主要提供者。虽然新医改方案提出要鼓励社会资本办医,过去三年里私立医院的比例也有所上升,然而服务量上升的幅度却十分有限,这是由于公立医院握有压倒性技术优势以及政策扶持造成的。2006年底,上海纳入医保定点的私立医院只有25家,占该类医院的7.2%。2008年北京朝阳区有私立医院576家,其中医保定点为21家,仅占朝阳区该类医院的3.6%。
由于私立医院技术落后加上不平等政策,使它很难进入主流医疗体系,这是结果而不是原因,但又进一步助长了公立医院的垄断地位。虽然国家也制定了一定的改革思路,如早前出台的58号文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(下称“58号文”),但因缺乏配套的具体实施方案,私立医院的发展不得不继续搁浅。

2. 偏公忘私的行业现象
进行了多年的医改问题,实质上是民生问题,即社会问题。因此医改不应局限在医疗体系内部,应结合社会大环境进行。传统上,我国属于大政府小社会的国情环境,长期行政运行中,行政部门习惯性地将公立医院视为其“自家的儿子”,而私立医院自然成为了“别家的孩子”,产生了许多不应有的问题。
在医疗行业,由于历史沿革及医疗市场现状,行政部门长期的偏公忘私,工商、税务、卫生设置诸多显性及隐形障碍,始终抑制着私立医院的发展壮大。
除此之外,私立医院面临的最大挑战是人才青黄不接。它们大多只能聘用已退休的老医生或是刚毕业的年轻医生,至于能独挡一面带领学科发展的中壮年骨干医生严重缺乏。由于公立医院“单位人”的人事管理制度,以及独特的专业晋升体系,使得在公立围墙内年富力强的中年骨干医生,即使有意到私立医院施展能力,也常常只能隔墙兴叹。卫生部鼓励的医生多点执业,亦受制于“单位人”体制,呈现上热下冷的现状。
国家加大医疗投入,拨款建设重点学科,向公立医院投放大量科研基金等政策,而私立医院却因无法获得政府科研经费等软性束缚难以发展,导致医疗界人才流动的困境始终得不到突破。曾经试图以台湾成功模式,通过创立非营利基金投资开办医院,注册成为私立非营利性医院的厦门长庚医院,因考虑到大陆对私立医院的政策,最终注册为营利性医院。
在医保及新农合患者为主的情况下,私立医院要吸引病源,必须争取进入医保定点。虽然书面政策并未做限制,但私立医院进医保定点难是不争的事实。即使进入医保,私立医院也会面临医保起付线不同或报销比例不同的尴尬境遇。

二、多元化办医的建议

1.界定私立营利与私立非营利医院之区别

私立营利性医院,顾名思义是以获取商业利润为目的,主要接受商业投资,实行董事会管理下的法人治理模式,医院纯利润可以用于股东分红。而私立非营利性医院建议只接受非营利机构(NGO)或非营利基金的投资或捐赠,采用理事会管理下的法人治理模式,主要属于慈善性质,完全走公益路线,纯利不可分红。私立营利性医院和私立非营利性医院的区别主要在于投资主体不同,办医院目的不同。这决定了前者为营利性质的商业机构,后者为公益性质的社会机构。
目前,政府对私立医院的区别及监管不到位,将私立营利性医院与私立非营利性医院混为一体,这导致许多营利性的私立医院打着非营利的幌子,公然接受商业财团的投资。这种“被公益”的现象普遍存在。有鉴于此,政府必须明确私立营利性医院和私立非营利性医院的区别,加强对这两类医院投资主体的把关。否则,私立医院良莠不齐、目的各异的情况很难解决。也难以消除社会上对私立医院的偏见。
理论上,不同的医院所有制各有利弊,公立医院有利于保持医疗服务的公益性,但可能效率较低、医本位思想较重;私立营利医院商业机动强,致力于提高病人满意度和效率,但医疗费用昂贵;私立非营利医院大都服务于中低层群众,但资金来源不稳定,筹资成本比较高。可见,多元所有制结构中并不存在一种最优的单一体制。在未来的医疗体系中,公立医院、私立非营利以及私立营利医院在医疗系统中应各占多大比重,医疗资源如何得到有效的配置,都是医改的顶层设计问题,也是各级政府需要面对的问题。

2. 重新定位私立医院、合理调整所有制结构
许多国家的医院所有制结构都包含这三部分,例如在美国,政府主导的公立医院占15.35%;营利性医疗机构即由保险公司介入的管理式医疗(Manage care)所占比例约为15.41%;非营利的私立医院比例为69.24%,大都由慈善机构主要是教会投资。各种体制在每个国家所占的比例有所不同,这是因为每个国家的国情、政策及慈善环境等因素各有不同所致。那么在现阶段中国,什么样的比例较为合适的?
笔者认为,较为合适的医院所有制结构为:公立医院为50%~60%;私立非营利医院为25%~40%;私立营利医院为20%-30%。

公立医院比例:50%~60%
本次测算的结果,以2011年3月8日,全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在全国政协十一届四次会议上提出的“211工程”(2000所左右的县医院;1000所左右省/市公立医院,建立区域医疗中心;100所左右的国家级优质医院,代表国家级医学科技水平)为基础,围绕3000多所医院的床位数及服务量进行医院比例测算。
根据卫生部统计数据,国内公立医院床位总数约为292万张,则“211工程”所占比例为56.5%。据此推断:公立医院比例应在50%~60%之间。

私立非营利医院:25%~40%
与公立医院服务量占90%的现状相比,新构想将公立医院的服务量降至50%~60%,为确保社会公益性,需要适当增加私立非营利医院的市场份额,以弥补公立医院的空缺。测算结果显示,私立非营利医院在医院体系的比例应为25%~40%。
目前私立非营利医院在中国发展不足,为什么不可以大胆利用社会的慈善力量呢?私立非营利性医院,汇集社会的慈善力量,是公立医院的同盟军。慈善医疗事业,并不只是发达国家才能做,发展中国家一样可以做。虽然慈善医院不一定要成为医疗服务的主流,但它一定是公立医院良好的补充。

私立营利性医院:20%~30%
私立营利性医院应当成为主流医疗的补充,诸如个性化服务、高端病房以及美容整形、齿科等医疗服务均属此类,它们属于趋利性的医疗服务。美国因为中产阶级对这类医疗服务需求较大,私立营利性医院的比例较高。中国伴随生活水平的提高,患者对此类医疗服务的需求亦日渐增加,政府应该为病人提供可选择的机会。否则,非但不能满足患者多元化的医疗服务需求,还将造成高端患者外流到国外。

3.界定私立非营利性医院的投资主体
国内医疗市场的现状是:公立医院喊着公益性的口号,做着趋利的行为,稳居主流地位;私立医院由于缺乏技术优势,处于弱势,无法进入主流市场。许多私立医院为吸引更多患者,拼命地为自己戴上公益性的帽子,但依然难以脱离困境,于是许多私立医院铤而走险,乱检查、乱收费、置患者健康于不顾。诚然有管理方面的原因,但最根本在于缺乏有效的监管以及政策的引导。
要充分发挥私立医院的作用,国家就需要为私立医院的发展提供较好的政策环境,出台具体的配套措施,对私立医院进行扶持;与此同时,国家还要建立严格的监管系统,就私立医院的医疗质量、医疗费用等各个环节进行严格把关。
现在国内很大一部分的非营利性医院,其本质也是趋利性的。根源在于政府对于私立营利性医院和私立非营利性医院的投资主体缺乏清晰界定。政府必须将私立非营利性医院的投资主体限定为非营利组织,例如慈善组织、非营利基金等;而商业机构若想投资非营利性医院,必须先成立非营利基金,再实现投资。如此方能有效维护医疗市场的公益性,同时为私立营利性医院的发展提供一个公平的竞争环境。

4.完善医疗慈善投资政策
国内尚有部分社会资金未得到有效利用,主要是那些提供社会公益性服务的慈善资金,可以作为私立非营利性医院重要的资金来源。早前出台的58号文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中并未提及此类资金。
慈善基金进入医疗行业需要一定的政策、行业环境。现在,中国的慈善体系中几乎全是官方组织,例如中国红十字会、中国扶贫基金会等,缺乏第三方慈善组织。很多情况下,人们虽有做慈善的意向,却往往捐赠无门,即或捐赠成功,也无法追踪资金的流向和慈善效益,大大打击了个人以及企业的积极性。以往政府将注意力集中在慈善投入的总量,却忽视慈善带来的长远社会效益,使得依靠慈善基金发展的私立非营利性医院迟迟得不到发展。
国内慈善的大环境有待于进一步完善,除了需要出台58号文件相应的配套措施,政府应该推出更多的政策建立灵活的医疗慈善管理机制,如通过开放第三方慈善权限、减少捐善企业税收比例等政策,鼓励企业积极参与医疗慈善事业。
政府有必要重新梳理现有的医院投资体制,开展医院所有制改革顶层设计。改革是不断解决问题,发现问题,再解决问题的过程,医院所有制改革不可能一蹴而就,寄希望于一个全能方案解决一切问题。医院所有制改革无疑应该循序渐进,逐渐调整各类医院的比例,通过对私立医院的政策扶持以及建立完善的医疗慈善投资政策,让私立医院跟上医改的脚步,与公立医院协同发展,从而有效解决“看病难、看病贵”的问题。11

作者:中国医院协会副秘书长 庄一强

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